类风湿性关节炎的中西医诊治

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性、多关节、小关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，主要表现为关节肿痛，晚期可强直或畸形，功能严重受损。一旦发病，迁延终身，缓解期与进展期交替出现。该病虽然死亡率低，但致残率高。病因不明，可能与感染、遗传、雌激素水平等有关，环境因素（如寒冷、潮湿等）以及劳累、营养不良、外伤、精神刺激等也可以诱发本病。类风湿性关节炎的基本病理改变是滑膜炎和类风湿血管炎（包括类风湿结节）。 临床表现 类风湿性关节炎的发病特点是起病缓慢而隐匿，好发于30~50岁的患者，男女发病比例为1∶3。其前驱症状有乏力、纳差、食欲下降、体重减轻及低热等。 该疾病表现的关节症状较为明显。首先是晨僵，95%的类风湿性关节炎患者可出现关节僵硬，持续时间常大于60分钟，此为本病活动性指标之一，其持续时间常与病情活动程度一致，且经活动或温暖后可消失或减轻。其次表现为关节肿痛，常以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主的对称性、多关节、小关节肿痛，其中以对称性为其主要特点。最后，中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“纽扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现为掌指关节向尺侧偏斜。 关节外表现，一个是表现为类风湿结节，即见于关节隆突部位，单个或多个，数毫米至数厘米大小，持续数月至数年，是病情活动的表现。此外还有系统性表现，部分患者病情活动时有胸膜炎、间质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾大等。 可见，类风湿性关节炎的四种特征性临床表现为对称性和多发性关节痛；晨僵；慢性渐进性进展，最终可致关节畸形；类风湿结节。 实验室检查及诊断 类风湿性关节炎患者常常表现为轻、重度贫血，活动期血沉（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）增高。其中ESR增快、CRP增高是本病活动性指标。 通过免疫学检查可以发现血清的IgG、IgM、IgA升高；抗核抗体（ANA）10%～20%阳性；类风湿因子（RF）80%阳性；类风湿关节炎特异性自身抗体包括：抗核周因子抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）等，这些指标的检查均有助于本病的早期诊断。 影像学检查中，最常用的是X线，对类风湿性关节炎的诊断、分期等均有重要意义。常拍摄手及腕关节X线片，X线分期： Ⅰ期 关节端骨质疏松 Ⅱ期 关节间隙变窄 Ⅲ期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 Ⅳ期 晚期，出现关节半脱位和强直 此外，还有磁共振成像（MRI），MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀。对本病的早期诊断有重要价值。 通过上述的实验室检查及影像学检查，同时参照下面1987年修订的美国风湿病协会（ARA）类风湿关节炎的诊断标准： ⑴晨僵至少1小时，≥6周； ⑵三个或三个以上的关节肿，≥6周； ⑶腕、掌指或近端指间关节肿，≥6周； ⑷对称性关节肿，≥6周； ⑸类风湿结节； ⑹类风湿因子阳性； ⑺手X线变化（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）。 凡具备以上4条或4条以上者，即可明确诊断为类风湿性关节炎。 西医的治疗方法 类风湿性关节炎的治疗目的主要是为了减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等；同时，控制疾病进展，防止或减少关节骨质破坏；以便促进关节修复，所以我们强调要早期诊断、早期治疗。 一般性的治疗包括休息、急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼、物理疗法。 临床上常见的药物治疗包括三大类药物。 ⑴非甾体类抗炎药（NSAID）：为治疗本病的首选药物，抗炎、镇痛、消肿作用明显，约适用于70%的患者；但影响免疫作用不明显，起效时间和作用时间均较短，暂时缓解临床症状。 ⑵改变病情抗风湿药（DMARD）：主要适用于其他药物无效的进行性重型类风湿性关节炎患者，无即时减痛消肿作用，抗炎作用缓慢，但对病情具有缓解作用，包括甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SASP、羟氯喹）等。 ⑶激素：仅以抗炎作用为主，适用于急性发作期，全身症状较重，而其他药物无效的病例；起效快，疗效确切，但不良反应和依赖性强。 西医治疗存在的问题 西医治疗的中远期疗效不甚理想。同时，药物的不良反应严重：如肾毒性、肝毒性、股骨头缺血坏死等。 中医对类风湿性关节炎的认识 类风湿性关节炎属于中医里的历节病、痹症范畴。《黄帝内经?痹症》中对痹症的描述为“风寒湿三气杂至，合而为痹”，中医认为其病因病机是由于患者肝肾亏虚、气血不足，同时感受风、寒、湿邪，从而导致正虚邪恋、寒热交错。 中医将类风湿性关节炎分为几种类型。 ⑴行痹：以关节疼痛游走不定为特征，其主要病因为风邪。 ⑵痛痹：又叫寒痹，以关节疼痛固定不移，同时兼畏寒，其主要病因为寒邪。 ⑶着痹：又叫湿痹，以肢体关节酸痛、重着、肿胀、屈伸不利为主要特征，其主要病因为湿邪。 ⑷热痹：以关节疼痛，局部灼热、红肿、痛不可触，不能屈伸，得冷则舒为特点，多因直接感受火热之邪，或风寒湿邪郁久化热而成。 中医药的治疗方法 中医药治疗类风湿性关节炎的指导思想是以增强患者的自身身体机能为主要目的。以整体观念、辨证施治为特长，在类风湿性关节炎的治疗中，多途径、多层次的联合用药。 根据不用类型的痹症选择不同的中药内服。 ⑴行痹：以养血祛风为主，可予四物汤（当归、川芎、地黄、白芍）加祛风之药（如羌活、独活等）。 ⑵痛痹：以散寒、温肾为主，可予安肾丸（巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、川乌、肉桂、白术、山药、茯苓、蒺藜、粉萆薢、石斛、桃仁）、桂枝附子汤（桂枝、炮附子、生姜、大枣、炙甘草）。 ⑶着痹：以健脾、化湿为主，可予四君子汤（党参、白术、茯苓、甘草）加化湿药（如川萆薢、汉防己等）。 ⑷热痹：以清热祛邪、宣痹止痛为主，可予白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）加桂枝，同时可配合应用黄连、黄芩、地骨皮等。 同时，还可以辅助针灸治疗：以补肝肾、强筋骨、通气血、利关节为主，常用穴位有肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、隔俞、肩三穴（肩前穴、肩髃穴、肩贞穴）、曲池、外关、阳池、合谷、后溪、血海、阳陵、足三里、绝骨、昆仑、解溪等。 中医药治疗类风湿性关节炎的优势 有效性：既有抗炎镇痛作用，又有免疫抑制及免疫调节作用，无论是改善或减轻临床症状、体征方面（如关节肿胀、疼痛、晨僵、活动障碍），还是改善某些实验指标（如RF、ESR、CRP），均取得一定的效果。 安全性：大多数中草药不良反应相对较小，易坚持服用。 双向调节性：根据患者整体情况进行多途径、多环节的调节。本病晚期多体现本虚标实，中医既可扶正固本，调整机体免疫功能，又可解毒祛邪，改善微循环、抗炎镇痛。

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